持续气道正压通气对阻塞性睡眠呼吸暂停患者睡眠周期性肢体运动的影响

本文原载于《中华医学杂志》2018年第20期

睡眠周期性肢体运动(PLMS)是一种重复的、刻板的腿部运动，在整夜多导睡眠监测(PSG)中十分常见[1]；该病可造成睡眠片段化，导致日间嗜睡，增加高血压等重大疾病的发病风险[2]。PLMS指数(PLMI)≥15次/h即可诊断PLMS[2]。阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是一种常见的睡眠呼吸障碍[3]，PSG中呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5次/h即可确诊[4]。PLMS在OSA患者中十分常见，发病率约为33%[5]。

持续气道正压通气(CPAP)是目前OSA最常用的治疗方式。研究发现，OSA患者在进行CPAP治疗时PLMS可表现为持续、新发及消失3种形式，并据此将OSA患者的PLMS分为持续性、新发性、消失性及无PLMS共4类[6,7,8]。然而，这4类PLMS在OSA患者中的发生率及临床特点尚不明确。本研究即探讨CPAP对阻OSA患者PLMS的影响。

对象与方法

一、对象

回顾性分析2015年1月至2017年1月期间因打鼾在四川大学华西医院睡眠中心就诊、经PSG确诊为OSA且接受CPAP治疗的828例患者的临床资料。患者既往均无鼻部疾病、慢性肺部疾患、神经肌肉疾患、重大精神病史和焦虑、抑郁病史。对于CPAP治疗不能适应，CPAP治疗当晚佩戴呼吸机<4 h者不予纳入。

二、方法

1．资料收集：

由睡眠医学中心的医师采集，包括：性别、年龄、种族、学历、身高、体质量、既往史、药物史等在内的一般资料。

2．PSG监测：

使用Alice5多功能PSG监测系统(美国飞利浦伟康公司)，导联包括：脑电图(F4－M1，C4－M1，O2－M1，F3－M2，C3－M2，O1－M2)、眼电图(双侧)、肌电图(下颌肌电)、腿动(双侧)、口鼻气流、胸腹运动、动脉血氧饱和度传感器。受试者保持自己平时的睡眠习惯，在无干扰、室温18～25 ℃、遮光屏蔽的睡眠实验室内进行一整夜(>7 h)监测。数据参照2007年美国睡眠医学会(AASM)手册[9]中睡眠和相关事件评分标准进行分析。

3．OSA诊断标准：

按照国际睡眠障碍分类第3版[10]，OSA诊断必须满足以下条件[同时满足(1)和(2)，或者只满足(3)]：(1)患者存在以下症状的1个或多个：①存在日间嗜睡、非恢复性睡眠、日间疲乏或失眠症状；②由于呼吸停顿、喘气或窒息从睡眠中惊醒；③存在能观察到的打鼾或呼吸暂停，或两者同时存在；④被诊断患有高血压、情绪障碍、认知功能障碍、冠状动脉疾病、卒中、充血性心力衰竭、房颤或2型糖尿病。(2)整夜PSG监测或便携式睡眠呼吸监测(OCST)显示出≥5次/h的呼吸事件(呼吸暂停、低通气或呼吸努力相关微觉醒)。(3)整夜PSG监测或OCST显示出≥15次/h的呼吸事件(呼吸暂停、低通气或呼吸努力相关微觉醒)。

4．CPAP治疗：

均采取人工滴定方式进行，使用美国伟康公司A－Flex系列呼吸机进行治疗。当晚平均治疗压为(10.6±1.9)cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，治疗时间为(404.5±72.4)min。

5．分组方法：

根据CPAP治疗时PLMS表现，将患者分为4组：(1)持续组：治疗前后PLMI均≥15次/h；(2)新发组：基线时PLMI<15次/h，治疗时PLMI≥15次/h；(3)消失组：基线时PLMI≥15次/h，治疗时PLMI<15次/h；(4)无PLMS组：治疗前后PLMI均<15次/h。

6．分析指标：

重点分析4组患者与性别、年龄、BMI及基线AHI的关系，其中年龄的分界值为45岁(中位数)，BMI和AHI的划分值分别为25 kg/m2(超重标准)和30次/ h(重度OSA标准)。

三、统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行，正态分布的计量资料±s表示，采用t检验进行分析；非正态分布资料以M(Q1，Q3)表示，采用Wilcoxon秩和检验进行分析。采用单因素logistic回归分析四种类型PLMS的相关因素，对其中阳性的结果再统一纳入多因素logistic回归进行进一步分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1．基线资料：

828例患者中男756例(91.3%)，女72例(8.7%)；年龄(45.7±10.7)岁；体质指数(BMI)(27.6±3.5)kg/m2；其中持续组32例(3.9%)、新发组85例(10.3%)、消失组62例(7.5%)、无PLMS组649例(78.4%)。

2．各组人口学特征及整夜PSG结果：

持续组及新发组年龄均显著大于无PLMS组(均P<0.05)；新发组、消失组及无PLMS组男性比例均显著高于持续组(均P<0.05)。基线时持续组及消失组PLMI均显著高于新发组及无PLMS组，CPAP治疗时持续组及新发组PLMI均显著高于消失组及无PLMS组(均P<0.001)。CPAP治疗时各组AHI及微觉醒指数(ArI)均显著低于基线时(均P<0.05)；持续组及新发组CPAP治疗时PLMI显著升高，消失组CPAP治疗时PLMI显著下降(均P<0.05)(表1)。

3．各组患者相关因素分析结果：

持续组与女性相关，女性更容易在CPAP治疗前后均存在PLMS(P＝0.004)；与年龄≥45有正相关趋势(P＝0.053)；新发组与年龄及基线AHI相关，年龄≥45岁(P＝0.012)及基线AHI≥30次/h(P＝0.030)的患者在CPAP治疗时容易新发PLMS；无PLMS组与年龄呈负相关，年龄<45岁的患者更不容易出现PLMS(P＝0.006)(表2)。

讨论

本研究在一个较大的OSA样本中探索了4类PLMS的发生情况，并对每种类型PLMS的相关因素进行了探索，结果显示：CPAP治疗后新发PLMS较常见，比例甚至高于持续存在的PLMS；女性、年龄较大及基线AHI较高与持续性及新发PLMS有关。

本研究中持续性PLMS发生率为3.9%，这与普通人群中PLMS的发病率相近[11]。同时，持续性PLMS与女性及年龄较大有关，无PLMS者则与年龄较小有关。这些特征均与一般人群中PLMS的特征一致，可见OSA中持续性PLMS与一般人群中的特发性PLMS并无本质差别[12]。

本研究结果显示，CPAP治疗时新发PLMS比例为10.3%，甚至高于持续存在性PLMS，可见CPAP治疗时新发PLMS在OSA患者中是一个较为普遍的现象。既往研究将这一现象归咎于两大原因：(1)CPAP的去掩盖效应：既往研究认为由于OSA患者存在大量的呼吸和微觉醒事件，从而掩盖了PLMS的存在。CPAP消除了OSA患者的呼吸和微觉醒事件，从而使原本被掩盖的PLMS重新显现[6,8]。本研究中新发PLMS与基线AHI较高相关，而无PLMS与基线AHI较低相关也部分符合这一假说。然而，CPAP治疗时4组患者的AHI及ArI均已恢复正常且差异无统计学意义，同时持续性PLMS在CPAP治疗时PLMI进一步升高，可见这一现象不能仅仅用去掩盖效应解释；(2)PLMS的夜间变异性：既往研究发现PLMI有较高的夜间变异性，即患者每晚的PLMI可发生变化[13]。但本研究新发PLMS组PLMI增加过于显著，也不能仅仅用夜间变异性解释。

另一方面，由于间歇性低氧及睡眠片段化，OSA患者交感神经活性水平升高，且短期CPAP治疗不能有效降低患者交感神经活性水平。而交感神经活性水平升高在PLMS形成过程中有重要作用。本研究中新发组与基线AHI及年龄较大明显相关，随着OSA严重程度而增加的交感神经活性和随着年龄增长而增加的PLMS易感性可能同时参与了新发性PLMS的形成。

睡眠障碍国际诊疗指南指出PLMS会破坏患者夜间睡眠结构，加重患者日间嗜睡程度[2,14]。同时，每次腿动后，患者心率平均增加约15%(7次/min)，继而即刻降为约3次/min[15]，血压也可出现瞬间升高。这种睡眠中反复、频繁的自主神经激活正是心血管疾患的危险因素之一，可对躯体健康造成不良影响。因此，记录OSA患者CPAP治疗前后夜间肢体活动状况，判断其PLMS类型，对持续性及新发PLMS及时干预治疗十分必要。

本研究存在一定的局限性：(1)数据仅从一个整晚PSG获得，无法排除夜间变异及首夜效应；(2)仅探索了PLMS在CPAP首次治疗的急性变化，而长期使用CPAP对PLMS的影响尚不明确；(3)未对持续性和新发PLMS的临床意义进行评估。

（参考文献略）

照图捏捏，心肝脾肺肾都畅通了

(一)身部

身体穴道说明

B1）打隔、咳嗽、喉咙痛

B2）酸痛疲劳

B3）消化不良、减轻压力、头痛

B4）晕船、增进食欲

B5）舒缓焦虑

B6）失眠

B7）舒缓手腕酸痛

B8）膝盖酸痛、风湿痛

B9）胃不舒服

B10）舒缓膝盖问题、水肿

B11）眼睛疲劳、宿醉

(二)脸部

脸部穴道说明

F1）舒缓头痛、使眼睛明亮

F2）解决青春痘、粉刺问题

F3）减轻鼻塞、眼睛容易流泪症状

F4）舒缓抽筋、晕眩

(三)手部

手部穴道说明

D1）鼻窦——D6）腰部

D2）耳朵——D7）直肠

D3）肩膀——D8）眼睑

D4）肝脏——D9）胃

D5）胆—— D10）脖子

一、穴位：脾经(脾土)

位置：拇指桡侧面。

操作：

①补脾经：使患儿拇指微屈，操作者以拇指面沿患儿拇指桡侧缘向掌根直推。

②清脾经：在小儿拇指面上直推。

约推100～300次。

主治：消化不良，腹泻，呕吐，疳积，四肢无力等。

二、穴位：肺经(肺金)

位置：无名指掌面。

操作：

①补肺经：在无名指面上旋推，约补200～400次。

②清肺经：面向指根方向直推，清200～400次。

主治：发热,咳嗽,气喘,胸闷,咽喉肿痛等.

三、穴位：肾经(肾水)

位置：小指掌面。

操作：

①补肾经：在小指面上旋推，约补200～400次。

②清肾经：自小指尖向指根方向直推，清100～200次。

主治：小便赤涩不利，遗尿，尿频等。

四、穴位：肝经(肝木)

位置：食指掌面。

操作：

①补肝经：在小儿食指面上旋推，约补100～200次。

②清肝经：由指尖向指根直推，清100～300次。

主治：惊风抽搐、目赤，伤风感冒，脾虚泄泻，肝炎等。

五、穴位：心经(心火)

位置：中指掌面。

操作：

①补心经：在小儿中指面作旋推，约补100～200次。

②清心经：指尖向指根直推，清100～300次。

主治：高热神昏，烦躁，夜啼，口舌生疮，小便短。