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就医理赔一体化、理赔版“大众点评”……保险理赔服务“卷起来了”
客户需求的改变叠加市场竞争的持续，让保险业从前端的产品“卷”到了后端的理赔。
从近日十余家保险公司陆续发布的2023年度理赔年报中，不仅可以看到风险的发生趋势，也能看到发生风险后，保险公司在理赔服务上有多拼。
理赔时效最快可以秒计、理赔版“大众点评”、理赔服务前置到就医，第一财经梳理各家险企披露的理赔服务发现，保险业近两年在理赔速度、广度、便捷度上下了不少功夫。这背后体现了理赔服务的哪些发展趋势？保险理赔服务又将卷向何方？对此，第一财经采访了多名业内理赔负责人。
卷速度
观察近两年的保险年度理赔报告，一大趋势就是理赔时效正在“争分夺秒”地往前提速。
多家保险公司披露了自己2023年的理赔速度，较2022年均有所加快，大多数保险公司的整体理赔时效已可以进入1天以内，甚至一些简单、小额的案件可以做到秒级赔付。
例如，人保寿险案均索赔支付周期1.3天，加快0.09天；而新华人寿、中国人寿的平均理赔时效分别为0.67天、0.38天，中国人寿表示，0.38天的时效同比提速近12%。
对于小额、简易的案件，多家保险公司都推出了闪赔服务，理赔的过程被加速到秒级。例如，平安健康险最快一笔理赔案件从客户提交理赔到结案仅用了12秒；平安人寿2023年度理赔报告显示，其闪赔平均支付时效8.4分钟，最快一笔赔付10秒；人保寿险2023年有145款产品实现秒赔，审核时效在10秒~20秒；平安养老险则表示其2023年1分钟以内结案案件1.5万件，最快仅需1秒结案。
尽管各家险企对于理赔时效的口径可能不尽相同，横向可比度不高，但行业整体的理赔速度提高“肉眼可见”。从过去需要好几天甚至好几周来处理赔案，到现在整体理赔时效缩短至1天内甚至1分钟内，这背后是科技的赋能和支撑。
“对于让大部分的简单案件处理能够更高效、更准确、更一致化，科技现在已经完全有能力做到。”蚂蚁保理赔科技负责人方勇在接受第一财经采访时表示。
OCR（光学字符）识别技术、AI理算引擎、NLP（自然语言处理）技术、前置化模型和审核模型前置等技术术语越来越多地出现在保险理赔报告中。在业内人士看来，和之前需要人工一张张审核单据相比，这些技术使得保险公司能够实现一定程度上的免人工自动录入、智能审核，由此做到极大提高理赔的效率，并能够降低人工失误的概率。
这些技术目前在保险理赔中应用程度如何？平安健康险理赔管理部总经理蔡黎明介绍称，目前公司40%-50%的案件已经可以做到自动识别，完全不需要人工录入；而在智能审核方面，98%以上案件都应用了智能审核辅助，系统会提示确认审核注意事项，大大减少人工错误的概率，而全自动审核的案件目前占比在10%左右。
“从科技在理赔上的应用来看，我们的目标是希望用技术和数据去实现客户的免资料、免报案。而对公司运营来说，希望能够达到高于98%以上甚至100%的自动审核率，并实现智能风控。”平安健康险医健运营中心总经理林晟对第一财经记者表示，一旦实现了这样的目标，理赔平均时效将进一步缩短，体验将更为“丝滑”。
卷便捷度
对于保险理赔来说，“快”固然很重要，但并不是全部。
“其实对客户来讲，快当然是一方面。我们理赔工作现在关注的重点不仅是‘快’，还有‘简单’。”林晟表示。
简单对于健康险的理赔来说尤其重要。相较寿险而言，健康险的理赔往往牵涉各类诊疗服务及医疗单据，最后到底能不能赔，理赔需要什么资料，住一次院繁复的各种单据如何整理……在林晟看来，这些痛点在健康险传统的事后报销制中并不能得到有效解决。
“客户在就医理赔过程中，可能来来回回要做六七个步骤，最后才能拿到报销。即使最终获赔，但中间有这么多问题，就会造成客户的不满。”林晟说。同时，林晟认为，事后报销制只是起到财务支付的效果，但保险的本质是雪中送炭。如果只是在事后报销，而不是从有疾病风险的时候就开始及时服务，保险的功能实际上并没有得到充分发挥。
“所以说，理赔的模式必须要出现革命性的改变，真正让保险成为有雪中送炭的使用价值的解决方案，而不仅仅是一个财务报销。”林晟给出的方向是理赔服务链的向前延伸，从“事后报销+被动履约”升级为“前置指引+主动服务”。
从这十余份保险理赔报告来看，理赔服务的前置逐渐被保险公司重视，由此也让健康险的理赔变得更为简单。
中国人寿2023年理赔报告就显示，其打破“就医后理赔”的传统模式，为就医过程中的客户提前送去保险保障，2023年理赔预付赔案量近2.8万件，赔付金额近5亿元。
平安健康险则推出“线上专属家医+线下就医服务+出院三日赔”的就医理赔一体化服务，更进一步地把院端服务、就医服务与理赔服务融合到一起，客户只需在住院前报案，在就医过程中，险企服务人员即可帮助收集理赔所需材料，免去来回补材料的麻烦，一般情况下出院后一天内就能完成赔付。平安健康险理赔报告数据显示，2023年累计提供超4.3万人次三日赔服务，赔付超3.39亿元，平均0.8天内结案。
而站在保险中介的角度，如何帮助客户在购买保险之初就能够对险企的理赔服务靠谱与否作出判断，亦成为一大创新方向。
第一财经从蚂蚁保了解到，自今年1月起，其“安心赔”服务将展示每款入选保险产品的四个指标评分：一次提交成功率、时效达成率、结论接纳率和赔付满意度。前三个指标由蚂蚁保系统根据所有理赔案件的材料齐全情况、处理时效和纠纷数据自动打分，赔付满意度则由理赔用户打分，四个分值综合后会得出综合评分。
中国社科院保险与经济发展研究中心主任郭金龙认为，这种服务评分机制类似于保险界的“大众点评”，有利于保险理赔服务信息的透明化，推动保险理赔服务的线上化和便利化。
未来卷向何方？
尽管保险业在理赔上已经“卷”起来了，但“理赔”这两个字似乎一直是保险投诉中占比较高的词。
林晟认为，即便如此，也并不能完全以此定义理赔是“重灾区”。“保险和实物商品不同，其真正的使用价值在理赔时才会被体现出来，所以理赔在投诉占比中较高并不能说明理赔差到什么程度，而是使用价值的体现。但反过来，目前各家险企的理赔也并非尽善尽美，未来还有改进的空间。”
理赔服务未来又会“卷”向何方？林晟认为，终极目标是把理赔“干没了”——“做到服务即理赔，二者融为一体。在客户就医的服务过程中顺理成章就拿到了赔款。”
基于这种逻辑，林晟认为，理赔的发力点必须向前延伸，与前端的就医服务整合，但不同规模的公司可以在轻重模式中有不同的选择，大公司可以选择线下陪诊，而中小公司可以配置专员进行线上指引；其次，险企可以运用技术拉平医疗险涉及的各种专业资料带来的繁复度和信息差，让客户能够更准确、高效地完成理赔资料的提供；而在支付环节上，则可以结合目前医保数据与商业保险打通的政策方向，实现免资料快赔的模式。
方勇同样认为快赔模式是未来保险理赔的主流路径。方勇表示，结合相关赔付票据的自动化和用户从医院端获取的检查及确诊材料，以及医保数据共享的政策趋势，对于低风险用户可以做到分钟级的赔付，“甚至没出医院门就完成理赔，这种模式较目前险企通常在高端险上应用的直赔模式成本更低。”
中国人寿寿险公司发布十大典型理赔案例
保险业的“初心”和“使命”是有效发挥风险管理和保障功能，而其核心体现之一就是理赔服务。作为国有控股金融保险企业，中国人寿保险股份有限公司（以下简称“中国人寿寿险公司”）始终心怀“国之大者”，坚持保险为民，全力提升客户的理赔服务体验。近日，该公司公布了十大典型理赔案例。
案例一：58次赔付，抗癌路上的守护
彭女士不幸确诊乳腺癌，每半个月上万元的医疗费让彭女士和家人压力倍增。彭女士于2017年起就投保了国寿康悦系列百万医疗保险。联系保单销售人员后，保单销售人员随即主动上门为彭女士办理理赔，保险金当日就打到了彭女士的账户。随后，彭女士的每一次住院治疗都有保险的“陪伴”。三年多时间里，中国人寿寿险公司累计赔付58次、近91万元。
案例启示：经统计，2022年中国人寿寿险公司的百万医疗保险人均保费683元，人均理赔金额21877元。百万医疗保险用相对较低的花费，换来了责任覆盖广、保险金额较高的保障，为患病客户的就医之路提供了更多呵护。
案例二：百万赔款，为花季少女遮风挡雨
正值花季的范同学不幸确诊白血病，范爸爸想起2015年起为孩子投保了国寿少儿国寿福终身寿险（至尊版）、国寿如E康悦百万医疗保险（A款）等多份保险，于是向中国人寿拔打电话，咨询理赔事宜。接到客户报案后，理赔服务人员协助其线上提交理赔申请，并快速给付重大疾病保险金35万元和医疗费用保险金7.6万。自确诊白血病后，中国人寿寿险公司共为范同学提供理赔服务13次，赔付医疗费用保险金超260万元，为后续治疗提供了有力保障。
案例启示：根据中国精算师协会2020年12月底发布的《国民防范重大疾病健康教育读本》中的数据，我国癌症平均治疗费用在22-80万之间，居重大疾病治疗费用前列。在高额的治疗费用下，会有部分患者因付不起医疗费而放弃或者消极治疗。国寿康悦系列百万医疗保险产品可为客户提供医疗保障，成为客户抵抗病魔的坚强后盾。
案例三：重疾理赔，助家庭攻克难关
鲍先生不幸确诊肺癌。收到鲍先生理赔申请后，中国人寿寿险公司快速确认客户投保了国寿康恒重大疾病保险、康宁终身保险等多份保险产品，并及时赔付保险金330万元。
案例启示：根据国家癌症中心权威发布的《2022年全国癌症报告》，在406万癌症新发病例中，肺癌有近83万例，高达20%，是发病率最高的癌症。保险无法抵挡疾病的到来，但是可以为患病后的治疗提供有力保障，帮助家庭攻克难关。
案例四：意外理赔，抵御未知风险
李先生不幸被超速行驶的小轿车撞到，后不治身故。李先生妻子向中国人寿寿险公司提交了理赔申请。经确认，李先生投保了国寿福禄双喜两全保险（分红型）等多份两全保险。保单服务人员随即主动上门提供理赔服务，并快速给付了李先生的身故保险金。
案例启示：根据中国人寿寿险公司相关统计，车祸是各年龄段高发的意外事故，另外18岁以下高发溺水事故、60以上高发摔伤事故。在人生的各个阶段，合理配置意外伤害保险产品，为自己和家人健全保障网，从而更好地抵御未知风险。
案例五：伤残理赔，守护未来人生路
冯先生在工作期间不慎摔落受伤，工伤鉴定为一级伤残，生活不能自理。冯先生之前的工作单位为其在中国人寿寿险公司投保了国寿绿洲系列团体意外伤害保险。接到客户报案后，中国人寿寿险公司快速完成了案件处理，给付伤残和医疗保险金共130万元。
案例启示：意外发生的概率虽小，但却无处不在，千万不要忽视一份保费不高的意外伤害保险，一旦出险，保险将为后续治疗、生活提供保障。
案例六：救人溺亡，让爱继续传承
王先生为救坠落污水井的工人时不幸中毒溺亡。生前，王先生所在的单位为他投保了中国人寿寿险公司的团体意外伤害保险。收到王先生家人理赔申请后，中国人寿寿险公司理赔服务人员主动协助王先生家属准备资料，并快速给付了身故保险金。
案例启示：榜样引领时代，使命呼唤担当。中国人寿寿险公司为见义勇为的王先生及时理赔，抚慰其家人失去至亲的悲痛，也为他们后来的生活送去王先生绵绵不断的爱。
案例七：CAR-T理赔，120万抗癌特效药获赔付
闫先生为自己投保了国寿康悦系列百万医疗保险。前段时间，闫先生确诊淋巴瘤。在经历了多次效果不理想的治疗后，在医生的建议下，闫先生在医院进行了CAR-T治疗。接到闫先生的报案后，中国人寿寿险公司理赔服务人员快速响应，积极开展理赔服务，将涵盖单次高达121万元的CAR-T治疗费用，合计近140万元的保险金快速打到闫先生账户。
案例启示： CAR-T疗法是目前抗肿瘤治疗的先进技术，是精准医疗时代的新型精准靶向疗法，能够精准识别并消灭肿瘤细胞，也让无数被癌症折磨的患者看到了被治愈的希望。截至目前，中国人寿寿险公司共完成2例CAR-T疗法的理赔案件，为客户缓解了治疗费用压力。
案例八：特药险理赔，重燃治疗希望
谭女士确诊白血病后，高额医疗费用使得家中积蓄所剩无几，偶然想起3年前开始在中国人寿寿险公司投保的国寿康悦系列百万医疗保险、国寿药无忧特定药品医疗保险等多份保险，便提交了理赔申请。中国人寿寿险公司理赔服务人员主动上门探望并快速进行赔案处理，累计为谭女士赔付保险金105.3万元，其中赔付特药险保险金82.16万元。
案例启示：国寿药无忧特定药品医疗保险等特药险产品为广大癌症患者解决了疗效好、费用贵的特定药品想用又不敢用的难题。自产品上线以来，受到客户的欢迎和好评，经济上的支持让客户对后续治疗重燃希望。
案例九：赔后为家人投保，从容应对人生风险
魏女士先后在中国人寿寿险公司为自己投保了国寿康宁终身重大疾病保险、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）等多份保险。魏女士不幸确诊乳腺癌后，向中国人寿寿险公司提交了理赔申请。理赔服务人员主动上门为魏女士提供理赔服务，收齐资料当天就给付了重大疾病保险金92.5万元。获赔后，魏女士陆续为子女投保国寿如E康悦质子重离子医疗保险（优享版）、国寿如E康悦百万医疗保险（A款），合计保险金额255万元。同时，魏女士为丈夫投保了国寿百万如意行两全保险（盛典版），保险金额10万元。
案例启示：通过保险理赔，让更多人切身体会了保险的重要意义，为家人重构更加完善的风险保障计划，能帮助从容应对人生风险。
案例十：拥抱保险，让未来多一份保障
刘先生因家庭经济紧张申请退保。中国人寿寿险公司保单服务人员耐心讲解和劝说后，刘先生仍坚持退保。保单服务人员受理退保申请后，经刘先生同意，在系统提交了3天退保冷静期处理。当天晚上，经过深思熟虑，刘先生认为留下这份保险对保障家庭生活具有重要意义，于是及时撤销了退保申请。同年，刘先生不幸因意外身故。收到刘先生家属理赔申请后，中国人寿寿险公司理赔服务人员主动协助收集整理理赔资料，并于次日将刘先生身故保险金支付到其家人账户。
案例启示：一本薄薄的保险合同，是客户对家人深深的爱与责任。“退保冷静期”是中国人寿寿险公司在现行法律框架下，为有退保意向的客户提供的一项理性考虑、科学选择的服务。自上线以来，累计超3万份保单在退保冷静期后，客户选择了延续保障。
（大众日报客户端记者 徐佳 报道）
